一、指南概述

• 适用人群：非透析依赖型慢性肾脏病（NDD-CKD）、透析依赖型慢性肾脏病（DD-CKD，含腹膜透析PD、血液透析HD）、肾移植受者（KTR）
• 目的：提供铁剂、ESA、HIF-PHI使用指导，关注无贫血铁缺乏、肾移植患者贫血管理，支持安全治疗，更新审核和研究建议
• 证据评估：采用改良GRADE系统
• 定位：取代先前英国指南，为CKD贫血管理提供最新建议

二、贫血的定义

• 成人：男性/绝经后女性Hb<130g/L，绝经前女性Hb<120g/L，孕妇Hb<110g/L
• 组织定义差异：KDOQI（男性Hb<135g/L）、KDIGO（男性Hb<130g/L，女性Hb<120g/L）
• 影响因素：年龄、性别、怀孕、吸烟、海拔、种族、遗传疾病、肾脏损害程度

三、贫血评估

（一）筛查

• CKD G3患者至少每年检测1次血红蛋白（Hb）水平
• CKD G4-5未接受肾脏替代治疗患者至少每年检测2次Hb水平

（二）血红蛋白水平

• Hb<110g/L（2岁以下<105g/L）或出现贫血相关症状时，需调查病因并考虑治疗

（三）肾功能评估

• GFR<60ml/min/1.73㎡时，考虑CKD为贫血可能原因
• GFR<30ml/min/1.73㎡（糖尿病患者<45ml/min/1.73㎡）且无其他原因时，CKD为病因的可能性更大

（四）促红细胞生成素测量

• 不建议常规测量促红细胞生成素水平用于CKD贫血的诊断或管理

（五）基线检查

1. 常规实验室评估：全血细胞计数（红细胞指数、白细胞分类、血小板、网织红细胞计数）、铁状态测试（%HRC、CHr/RET-He、TSAT、铁蛋白）、血浆/血清CRP
2. 特定情况补充检查：血清B12/叶酸、溶血测试（触珠蛋白、LDH、胆红素、Coombs试验）、蛋白电泳、血红蛋白电泳、游离轻链、骨髓检查

（六）骨髓反应性评估

• 大细胞性贫血：可能提示叶酸/B12缺乏
• 小细胞性贫血：可能提示缺铁或血红蛋白病
• 大细胞性贫血伴白细胞/血小板减少：需排查多种病因
• 网织红细胞计数：正常范围40,000-50,000 cells/μL，反映骨髓造血活性

四、铁剂治疗

（一）铁补充目标与启动条件

1. 铁充足定义：
   • NDD-CKD/PD患者：%HRC<6%、CHr/RET-He>31pg，或铁蛋白>100μg/L且TSAT>20%
   • HD患者：铁蛋白>200μg/L
   • 儿童：CKD透析/未接受ESA/HIF-PHI治疗患儿铁蛋白>100μg/L
2. 启动铁补充的情况：铁蛋白<500μg/L和/或TSAT<30%
3. ESA/HIF-PHI启动前提：纠正绝对/功能性铁缺乏（功能性铁缺乏定义为TSAT<20%）后，贫血仍持续时启动

（二）给药途径

1. 非HD/PD患者：口服与胃肠外铁剂选择需共同决策（考虑铁缺乏严重程度、既往反应、静脉通路、ESA/HIF-PHI需求）；静脉铁剂可减少ESA剂量
2. HD患者：多数需静脉铁剂；非中心HD患者考虑高剂量低频率方案（如初始月600mg分剂量，后每月400mg，除非铁蛋白>700μg/L或TSAT>40%）

（三）无贫血铁缺乏的治疗

1. 伴心力衰竭：推荐静脉铁剂（改善健康状况、减少心衰住院）
2. 无心力衰竭：建议试用口服/静脉铁剂（改善不宁腿综合征等症状）

（四）安全建议

1. 静脉铁剂给药时需备复苏药物和人员
2. 避免对活动性感染、丙肝（PCR阳性）、血色素沉着症患者使用铁剂
3. 慢性肝病、血色素沉着症基因杂合子患者慎用
4. 非HD患者铁蛋白不超过600μg/L，HD患者需评估高剂量风险

（五）监测

• 定期（每1-3个月）监测铁状态，避免毒性（铁蛋白>800μg/L或TSAT>40%提示过载）
• 特殊情况增加监测频率：启动ESA/HIF-PHI、未达目标Hb、近期出血/手术/住院、静脉铁治疗后

（六）替代铁剂制剂

1. 柠檬酸铁：透析患者可结合磷酸盐+补铁，提高Hb、铁蛋白，减少ESA剂量
2. 麦芽酚铁：肠道吸收机制独特（无游离铁），减少胃肠道副作用，提高Hb/铁蛋白
3. 焦磷酸铁（FPC）：随透析液给药，维持Hb稳定
4. 蔗糖铁：口服剂型不良反应低，与静脉铁剂Hb改善效果相似

五、促红细胞生成素刺激剂（ESA）治疗

（一）治疗前检查

• 排除可纠正的贫血原因：铁/叶酸/B12缺乏、甲状旁腺功能亢进、炎症、胃肠道失血

（二）治疗建议

• 适用人群：可能从生活质量改善、避免输血中获益的CKD贫血患者（尤其是移植候选者）
• 目标Hb范围：
  • 成人/青少年/2岁及以上儿童：100-120g/L（仅适用于ESA治疗者）
  • 2岁以下儿童：95-115g/L

（三）治疗方案

1. 药物选择：基于当地可用性和成本
2. 初始剂量：根据个体Hb水平、目标范围、上升速率和临床情况确定
3. 给药途径：NDD-CKD患者皮下注射更优，HD患者皮下/静脉均可
4. 给药频率：由CKD治疗环境和ESA类别决定（HD患者短效ESA每周3次疗效最佳）

（四）剂量调整

• 成人/青少年/2岁及以上儿童：Hb<105g/L或>115g/L时调整，优先降低剂量而非停药
• 2岁以下儿童：Hb接近目标范围极限时即调整

（五）特殊情况

• ESA依赖者急性疾病/手术/住院时，除非有禁忌，应继续使用

（六）注意事项

• 谨慎用于有中风史、恶性肿瘤史（尤其是活跃恶性肿瘤）患者

（七）监测

1. Hb监测：纠正期/剂量调整后每2-4周1次，维持期每1-3个月1次
2. 治疗抵抗：定义为ESA剂量达标仍未达目标Hb，考虑降低目标范围或换用HIF-PHI
3. PRCA监测：发生时停用ESA，输血依赖者用免疫抑制剂，不常规筛查抗EPO抗体
4. 高血压监测：定期监测，通过容量清除/降压药控制

六、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗

（一）适用人群

• 铁补充后有症状贫血（Hb<105g/L）的NDD-CKD 3-5期患者
• 透析依赖CKD患者、ESA不耐受者

（二）治疗方案

1. 目标Hb范围：成人/青少年100-120g/L
2. 初始剂量：根据体重、Hb水平、上升速率和临床情况确定，ESA初治者剂量更低
3. 给药频率：根据治疗反应维持目标Hb确定
4. 剂量调整：成人Hb<105g/L或>115g/L时调整

（三）注意事项

• 避免/谨慎使用人群：活动性恶性肿瘤、常染色体显性多囊肾病、癫痫病史、未控制高血压、视网膜病变、血栓病史患者
• 心血管安全：CKD合并CVD/血栓事件者慎用，考虑低剂量方案

（四）监测

• 达标前每2周监测Hb，稳定后每4周监测

七、输血治疗

• 原则：尽量避免输血（尤其是移植候选者，减少同种免疫风险）
• 必要输血：遵循当地输血指南，而非ESA/HIF-PHI的Hb目标范围
• 输血方式：稳定非出血患者尽量单单位输血
• 特殊人群：肾移植受者/等待者/免疫抑制者需接受戊型肝炎阴性血液成分

八、移植前后贫血管理

（一）移植前

• 优化等待者贫血管理，减少移植后输血风险
• ESA可继续（需共同决策风险获益），HIF-PHI暂无推荐

（二）移植后

• 识别并纠正可逆病因（如铁缺乏、EPO生成不足）
• 治疗指南与NDD-CKD患者相似
• 稳定非出血患者尽量单单位输血
• HIF-PHI使用同NDD-CKD患者（需更多数据支持）

九、特殊人群管理

（一）恶性肿瘤

• Hb<100g/L的有症状贫血患者建议治疗
• 接受非治愈性化疗者可使用ESA，活动性未化疗者避免ESA
• 避免/谨慎使用HIF-PHI（可能增加肿瘤风险）

（二）血液系统疾病

• 考虑对CKD合并MDS、骨髓瘤患者使用ESA治疗
• MDS低风险者：Hb<100g/L且有症状时用ESA，无效时血液科考虑G-CSF

（三）妊娠

• 孕中期起，获益大于风险时给予胃肠外铁剂
• 无重大禁忌时继续ESA治疗

十、未来可考虑的新疗法

• 铁调素抑制剂、抗IL-6抗体（Ziltivekimab）、激活素受体配体陷阱、SGLT2抑制剂（需更多研究）

十一、审计指标与研究建议

（一）审计指标

• 未测量铁参数即启动ESA的比例、不同CKD阶段Hb达标比例等

（二）研究建议

• 评估PD患者静脉/口服铁剂疗效、HIF-PHI在特定亚组的应用、新型铁剂/疗法的安全性等

十二、患者信息

• 慢性肾脏病贫血定义、症状、治疗药物（铁剂、ESA、HIF-PHI）